Form Izin Luar Biasa

Permohonan Izin Luar Biasa

1. Detail Surat & Perihal

Jenis Izin Nama Terkait (X) Detail Keperluan (Isi Surat) Alamat Tujuan / Lokasi Dokumen Pendukung (PDF/Foto)

Gabungkan KTP Penjamin, KK, dan Surat Ket. (Lurah/RS) dalam 1 PDF/Foto.

2. Data Penjamin

Nama Penjamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Umur Hubungan dengan WBP (Keluarga) Pekerjaan Alamat Lengkap

3. Data Warga Binaan (WBP)

Cari Nama WBP

SYARAT KHUSUS TAHANAN (AI - AV)

Dikarenakan status WBP masih Tahanan (Kode AI s/d AV), Izin keluar hanya dapat dilaksanakan jika ada Surat Izin/Penetapan dari Instansi Penahan (Polisi / Kejaksaan / Pengadilan).

Upload Surat Izin Instansi Penahan (PDF/Foto)

Nama WBP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat

4. Pengesahan (Pejabat Desa)

Jabatan

Nama Wilayah

Nama Pejabat (Kades/Lurah)